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1 agosto 2013

Qualche pensiero sparso derivato dall’espressione “errore umano”


Se c’è un argomento che sa descrivere Donald Norman è l’errore nella progettazione. Nello specifico, l’errore che causa danni gravissimi o catastrofi. Come descriverebbe il disastro dell’AV di Santiago?
La mia amica Chiara Canonici scrive e sta prendendo anche qualche bel premio. Ho chiesto a lei di provare a raccontare la dinamica dell’incidente, senza indugiare nei particolari drammatici o nelle polemiche politiche.

Il punto in cui è avvenuto l’incidente si trova in una curva praticamente a gomito, all’uscita di una breve galleria, dopo 70 km di binari dritti. Lì, dietro i muri di cinta, c’è un quartiere residenziale.

Nel testo scritto da Chiara, ho aggiunto i grassetti nei punti che ho ritenuto più significativi per delineare il possibile scenario in cui è avvenuto l’incidente.
Mercoledì 24 luglio ore 20,40. Il treno Alvia (sigla che identifica un treno misto, come a dire: quasi ad alta velocità), partito da Madrid e diretto a Ferrol, viaggia con 5 minuti di ritardo. Arriverà a Santiago tra circa tre chilometri. Francisco Josè Garzon Amo, il macchinista alla guida del treno, esce dal tunnel dopo un rettilineo lungo 80 chilometri circa e si prepara a fare la curva successiva. Il tachimetro segna i 192 chilometri orari, sebbene il limite previsto in quella tratta, che è convenzionale e dunque non ancora pronta a ricevere treni ad alta velocità, sia di 80 chilometri.

mappa2

Considerata la delicatezza di quel passaggio, che inizia praticamente con una curva a gomito, Francisco avrebbe dovuto iniziare a frenare da un chilometro ma, questa volta non lo fa. Quei cinque minuti di ritardo forse pesano sul suo orgoglio perché, a cinquantadue anni e con la sua esperienza, ci tiene a dimostrare la propria puntualità. Oggi poi è un giorno speciale: il treno è pienissimo di turisti che arrivano qui a frotte per la festa di San Giacomo di domani e per Garzon forse è anche una questione di affidabilità della Renfe, la compagnia ferroviaria pubblica per la quale lavora da trent’anni. Cerca di recuperare il ritardo spingendo il convoglio il più possibile affinché i 220 passeggeri a bordo possano arrivare in orario. Valuta di avere il controllo del mezzo perché fa questo lavoro da molti anni, e conosce così bene la macchina che conduce da sentirla quasi come un’estensione di sé. Sta parlando al telefono con un funzionario delle ferrovie che gli sta dando indicazioni su quale binario imboccare alla stazione di arrivo.
Alcune fonti riportano che il sistema di sicurezza Asfa, in uso su quella tratta, si attiva innescando una frenata automatica solo per velocità superiori a 200 Km/h, comportandosi in maniera molto diversa dal più evoluto ERTMS che, ideato secondo le direttive europee, è adatto all’alta velocità e predisposto per una inter-operabilità più sicura. Altre fonti, invece, spiegano che “Asfa prevede una frenata automatica di emergenza se il macchinista non riconosce l’avvenuta ricezione del segnale trasmesso dal sistema: […] Garzon Amo avrebbe spiegato durante una prima ricostruzione dei fatti di aver segnalato la ricezione, il che avrebbe disabilitato l’automatismo, ma rimane ancora da chiarire per quale motivo non abbia frenato il convoglio.” Nella registrazione audio dell’interrogatorio, il macchinista dice di non sapere perché non abbia frenato.
La forza centrifuga su una curva come quella all’altezza del viadotto AP-9, affrontata a 190 km/h, è talmente elevata che la frenata risulta del tutto irrilevante. In pochi attimi succede il finimondo: una deflagrazione violentissima è seguita da una nube di polvere, fuoco e panico. La motrice e le prime quattro carrozze deragliano; una di quelle intermedie, per la violenza dell’impatto, vola in aria schiantandosi sul muro di cinta che separa la ferrovia dalla zona residenziale. L’incidente provoca 79 vittime e numerosissimi feriti, di cui molti oggi in situazione critica.

Fonti: vari articoli da: El MundoEl PaìsSky Tg24RenfeDaily WiredWikipedia España (voci: Asfa, ERTMS), Repubblica.itCorriere.itTMNews

“L’errore umano: un modo per eludere il vero problema.”

Nel 1992, in “Lo sguardo delle macchine” Norman scriveva:

[…] sul totale dei disastri aerei nel periodo 1982-1986, la colpa è stata scaricata sui piloti nel 75% dei casi. […] Se la responsabilità è dei piloti, significa che non erano addestrati a dovere. I rimedi? Licenziamenti, riqualificazione del personale, riforma dei metodi di addestramento, nuovi regolamenti di volo, nuove leggi e, per finire, nuove liste delle operazioni di volo. È quella che io chiamo la filosofia del capro espiatorio e dell’addestramento permanente: incolpare gli operatori e intensificare gli sforzi di formazione e riqualificazione del personale.[…]
Supponiamo per un momento che a causare gli incidenti sia davvero qualcosa che ha a che vedere con i comportamenti delle persone coinvolte. Non sarebbe opportuno che i progettisti capissero di che si tratta, in modo da creare sistemi capaci di resistere a quei comportamenti, o meglio ancora a evitare del tutto situazioni del genere?
Purtroppo la maggior parte degli ingegneri e dei progettisti non ha un’adeguata preparazione psicologica: il sapere psicologico, culturale e sociale attinente al comportamento umano non rientra nella loro normale formazione professionale. Inoltre c’è il fatto che molti di loro sono vittime della sindrome “una probabilità su un milione”. Finché i progettisti non cominceranno a prendere sul serio il problema dell’usabilità dei loro prodotti e non prenderanno coscienza del fatto che all’origine di molti incidenti anche gravi, con perdita di vite umane e danni economici, c’è un design inadeguato, non potremo mai fare un’efficace opera di prevenzione.

Uno dei tachimetri fotografati da Norman negli anni ’90: i segni rossi sono aggiunti a mano dai piloti e rappresentano i valori davvero importanti per loro.

L’ultima frase di Norman è sibillina e sembra soffrire della stessa sindrome da capro espiatorio da lui stesso citata. Colpa dei progettisti, colpa dei designer.
O forse sono io che la leggo così.

E allora mi torna in mente il punto 5 del post “20 segnali per cui non vuoi lavorare su quel progetto web“, scritto nel 2008 da Zeldman:

“Il cliente, che produce matrioske, ti chiede quanti siti di matrioske hai progettato finora”.

A me sembra che la “colpa” risieda in un problema culturale, in senso davvero molto ampio.
Anche designer e progettisti sono inseriti in un processo guidato dalla sua economia, che troppo spesso non prevede un ripensamento della strategia, un apprendimento dagli errori, una risposta al comportamento umano, uno studio di tutto l’ecosistema. Perché questo tipo di lavoro è richiesto solo a un certo punto e non lungo tutto il processo. Poiché le scelte che vengono fatte su un progetto sono guidate per lo più da vincoli economici, quasi sempre occorre tagliare sui costi. Si vuole realizzare comunque tutto, magari anche a spese della qualità, piuttosto che ridurlo a pezzi, imparare dal feedback ottenuto su quelli, e ricominciare per renderlo più efficace e più sostenibile.
In un modello culturale del genere, a progettisti e designer spesso si chiede l’esperienza citata da Zeldman.

Se non sai già quello che devi fare, perché dovrei pagarti? Devo pagarti per imparare?

Quest’ultimo concetto l’ho sentito espresso anche in quest’altra forma: “Puoi guadagnare molto da questo progetto, quindi ti conviene investire (leggi “regalare”) nella fase di iniziale in cui ti spiegheremo tutto“.
Cioè l’analisi.

Coinvolgimento del team e delle persone

Se strategia e obiettivi sono fondamentali (e non è affatto scontato che ci siano o siano ben definiti in un progetto), trovo cruciali la loro condivisione, partecipazione e coinvolgimento:

  • con i team che devono mettere in atto tutte quelle porzioni di attività per attuare quella strategia e raggiungere quegli obiettivi;
  • con le persone che useranno i sistemi progettati.

Ma oggi sono considerati al massimo come “nice to have” (sic).

P.S.: Grazie a Chiara per il suo prezioso contributo!

1 Comment
  • Mi sa che sono il primo,
    complimenti!

    Miki

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